Lutte contre la fraude : L’Assurance Maladie va renforcer ses contrôles

L’Assurance Maladie a présenté les résultats de la lutte contre les fraudes pour le 1er semestre 2023. Ce sont 150 millions d’euros (M€) de fraudes qui ont été évités au 30 juin 2023.

« Ce bilan à la hausse consolide la dynamique amorcée depuis 10 ans, avec des résultats qui ont doublé depuis 2012 pour atteindre un montant historique de près de 316 millions d’euros de fraudes détectées et stoppées l’an dernier. », s’est félicité l’Assurance maladie dans un communiqué. Le service public vise un objectif de 380 M€ de fraudes évités pour l’année en cours, et de 500 M€ l’année prochaine.

La seule fraude aux audioprothèses représente un préjudice estimé à plusieurs dizaines de millions d’euros. En lien avec le 100% Santé, l’Assurance Maladie est entrain de déployer sur le territoire un contrôle approfondi des dossiers en cas de délivrance d’audioprothèses aux bénéficiaires de la Complémentaire santé solidaire ou aux jeunes adultes.

130 centres bientôt contrôlés

Une vague de contrôle d’envergure va également être lancée. Elle concerne 130 centres d’audioprothèses en France dans lesquels ont été identités de « fortes atypies de facturation ». A comprendre, des facturations non conformes. D’autres indicateurs d’alerte ont été identifiés comme : « une proportion élevée de bénéficiaires sans réalisation d’un acte médical alors que l’audioprothésiste ne peut intervenir qu’à la suite d’une prescription d’un médecin ». Par ces contrôles, l’Assurance Maladie espère identifier des fraudes comme l’utilisation de faux diplômes d’audioprothésistes, de fausses facturation ou l’utilisation d’ordonnances falsifiées entre autres.

Des mesures complémentaires sont déjà opérantes ici et là. La CPAM de Seine-St-Denis a par exemple mis en place des examens préalables approfondis sur les factures de 2023 pour des bénéficiaires de la Complémentaire santé solidaire. Résultat : 3,7 M€ de remboursements frauduleux ou injustifiés ont été évités. Douze plaintes pénales ont également été déposées par la CPAM de Seine-St-Denis contre des sociétés d’audioprothèses. Des indus de 2,3M€ liées à des facturations non conformes ont également été notifiés pour des entreprises du secteur. Au total, les fraudes aux audioprothèses ont atteint 8,3M€ dans le département d’Île-de-France.